Ecografia: un esame non invasivo che può salvare vite. Ecco dov'è efficace

L’ecografia a fegato, pancreas, milza, reni, vescica, spalla e carotidi può salvare delle vite, ma può essere determinante anch per altri organi

Dirigente di primo livello presso il servizio di Radiologia dell’Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia, con qualifica di alta professionalità in ecografia interventistica, nonché ex responsabile della struttura di radiologia d’urgenza dell’ospedale di Alessandria e dirigente di primo livello all’ospedale Poma di Mantova. Sono queste alcune delle tappe professionali più importanti del Dott. Giancarlo Reggiani, uno dei più stimati esperti reggiani di ecografia, noto anche per la sua schiettezza e oggettività nelle valutazioni. Dotato di una forte carica umana, il dottor Reggiani, ora in pensione, collabora con il Poliambulatorio 3C Salute di Reggio Emilia di Largo Marco Gerra 2, del quale contribuisce ad elevare il livello di competenza e professionalità. Assieme a lui cerchiamo ora di capire i segreti di un esame tanto importante e immediato nella valutazione del nostro stato di salute, quanto innocuo per il paziente a livello di impatto biologico.

Dottor Reggiani, l’ecografia è un sistema di diagnostica per immagini che utilizza gli ultrasuoni a diverse frequenze per visualizzare organi interni, sottocute, tratti articolari e muscolo-tendinei. A quale profondità massima può arrivare un esame ecografico? Qual è il suo limite?
“La profondità va dai 15 ai 20 centimetri. Gli elementi che creano limitazioni oggettive allo strumento sono l’aria e le strutture scheletriche: entrambi, infatti, sono elementi speculari che gli ultrasuoni non riescono a superare, per cui l’immagine che appare sul monitor è una linea bianca al di sotto della quale non si riesce ad evidenziare nulla”.

È vero che gli esami ecografici sono alla base di una prima analisi di moltissime patologie?
“Sicuramente sì. L’ecografia è un esame di primo livello, biologicamente sicuro perché non fa uso di radiazioni ionizzanti e su molte specifiche condizioni è in grado di fornire risposte diagnostiche fondamentali”.

Per essere sottoposti a un esame ecografico occorre fare una specifica preparazione?
“In linea di massima direi di no. E’ altrettanto vero che se si va a indagare l’addome, la situazione ideale sarebbe quella di essere a digiuno da almeno otto ore, mentre nell’ipotesi di un’indagine alla vescica o agli organi dello scavo pelvico, in particolare modo nella donna, la cosa migliore sarebbe quella di avere la vescica completamente distesa. Per valutazioni muscolo-scheletriche, cutanee o al collo non è invece necessario alcun tipo di preparazione”.

Parliamo di tumori. Da una banale ecografia addominale, richiesta ad esempio per dolori non ben definiti, è possibile scorgere carcinomi al primo stadio, con una reale possibilità di intervento e di guarigione?
Sugli organi parenchimatosi è verissimo, mentre sugli organi cavi la valutazione è sicuramente insufficiente. L’ecografia offre un eccellente risultato diagnostico su fegato, pancreas, milza, reni, vescica, mentre sullo stomaco e sull’intestino ha una confidenza diagnostica davvero molto basta: per vedere qualcosa nei visceri cavi, infatti, dev’esserci una massa di dimensioni notevoli e se le dimensioni sono notevoli, non si tratta purtroppo di un tumore al primo stadio”.

Quindi i tumori rilevabili da un esame ecografico sono solo quelli a fegato, pancreas, milza, reni o vescica. Vero?
“Direi di sì. Le problematiche pancreatiche si vedono chiaramente, così come le problematiche renali ed eventuali lesioni focali epatiche; però, nel caso di lesioni focali epatiche nel 95% parliamo già di lesioni secondarie, non di lesioni primitive. E’ questo ci fa tornare alla conclusione che abbiamo tratto nella precedente domanda”.

Perché i medici prescrivono un’ecografia addominale inferiore o superiore invece di un’ecografia addominale completa? Quest’ultima soluzione non fornirebbe allo specialista maggiori spunti di riflessione? Si tratta di un problema di costi?
“Non è un problema di costi, visto che fra l’una e l’altre i costi sono pressoché i medesimi. Il principio è un altro: se il medico prescrivente ha un sospetto di calcolosi biliare chiede ovviamente un esame ecografico dell’alto addome e lo fa perché la richiesta si basa su un preciso sospetto clinico. L’ecografia non è un grandangolo: l’indagine ecografica dovrebbe essere guidata da un preciso sospetto clinico.

L’ecografia può essere interpretata in modo personale a seconda del medico che esegue l’esame o i dati forniti sono assoluti, quindi non interpretabili in modo soggettivo?
“Degli esami fatti da altri colleghi, ovviamente non per diffidenza, ma proprio perché l’ecografia è un esame che va interpretato e valutato in modo soggettivo, mi fido solo dell’eco dell’anca del bambino, per la quale l’immagine acquisita deve avere precise caratteristiche che permettono a chiunque di valutare le caratteristiche dell’anca indagata ecografia.
Nel caso di altre indagini le immagini servono solo per documentare una ipotetica lesione ;ciò però non esclude che acanto alla lesione fotografata ve ne sia una seconda che non compare nell’immagine. Per cui credo che sia sempre meglio ripetere l’indagine.”

Oltre ai tumori, quali sono le patologie che meglio si individuano attraverso gli esami ecografici?
“Senz’altro la litiasi biliare e la litiasi renale, tutto il discorso muscolo-scheletrico, in particolare lesioni traumatiche muscolari tendiniti, lesioni legamentose; in alcune articolazioni l’esame ecografico ha una sensibilità diagnostica molto elevata, di poco inferiore rispetto ai risultati forniti da metodiche di altro peso, come la risonanza; mentre, su altre articolazioni i risultati sono decisamente inferiori. Sulla spalla, ad esempio, un esame ecografico, eseguito da un operatore con una certa esperienza, vale un 90% di un esame realizzato con risonanza magnetica, mentre su un ginocchio, vale il 30%, questo perché sulla spalla si riescono a valutare quasi tutte le strutture che vengono prese in esame anche dalla risonanza, mentre sul ginocchio se ne valuta il 30%. Dobbiamo tornare al discorso di prima: dove c’è osso il fascio ultrasonoro non passa, quindi manca la finestra acustica per vedere ad esempio i menischi (si vedono pochissimo), i legamenti crociati (non si vedono proprio) o le cartilagini (praticamente non si vedono).”

E’ vero che un’ecografia può salvare la vita e ha un’incidenza sul paziente praticamente nulla a livello di radiazioni rispetto ad altre indagini strumentali?
“Assolutamente sì. Il costo biologico di un’ecografia è zero ed è altrettanto vero che un’ecografia può salvare una vita. È chiaro che un’analisi precoce la si può fare in moltissime situazioni anche attraverso un’ecografia, alla quale, poi, servono altri esami strumentali per approfondire il problema. Sulle formazioni espansive renali, ad esempio, si possono vedere anche lesioni di un centimetro o di un centimetro e mezzo, questo ci permette di evitare non solo una nefrectomia, ma di procedere con una una nodulectomia ovverosia si asporta la lesione salvando il rene.”

È vero che un’esame ecografia alle carotidi non evidenzia soltanto la vastità della placca, ma anche la quantità del sangue che passa e altri dati importantissimi per effettuare una diagnosi accurata?
“Un’ecografia alle carotidi valuta la morfologia della placca, un dato che in alcuni casi è molto più importante della stessa percentuale di occlusione; inoltre, valuta la velocità del sangue e partendo da questa base si risale alla percentuale di stenosi. Vorrei soffermarmi sulla placca in quanto, in una situazione morfologica normale, la pacca diventa chirurgica quando si evidenzia una stenosi almeno del 70%, ma se una placca è ulcerata, allora diventa chirurgica anche al 20%, perché può dare emboli e quindi creare enormi problemi al paziente, tanto da costringere il chirurgo a intervenire anche con placche non stenosanti”.

A proposito di metodiche ecografiche che differenza c’è tra l’ecografia tradizionale e un ecocolordoppler?
“La macchina è la stessa, ma applica due metodiche diverse: nell’ecografia tradizionale si valuta la morfologia e la struttura degli organi, mentre nell’ecocolordoppler si valuta anche la vascolarizzazione. L’ecocolordoppler è quindi un “di più”: se c’è una lesione si va a vedere come si distribuiscono i vasi all’interno della lesione e questo dato, in casi specifici, può aumentare l’attendibilità diagnostica.
L’utilizzo del colore è naturalmente differente in base all’indagine che si stà effettuando; l’ecocolordoppler dei tronchi sovraortici è una valutazione del flusso, mentre se studio la vascolarizzazione del nodulo epatico, mi posso orientare sulla tipologia del nodulo stesso; stesso discorso vale per la tiroide. Esiste tutta una classificazione delle lesioni nodulari che a seconda della vascolarizzazione orienta sulla benignità o sulla malignità del nodulo; non si tratta però di una valutazione assoluta, ma indubbiamente, il colore, può essere un valore aggiunto in alcune situazioni, così come può essere un valore aggiunto in situazioni infiammatorie, nelle quali il colordoppler evidenzia la presenza di più vasi rispetto al normale.

Non esiste nessuna società scientifica che preveda l’ecografia come metodica di screening al seno

Può essere utile un’ecografia nella prevenzione del tumore al seno? È utile far precedere la mammografia da un esame ecografico?
“La mammografia è un esame radiologico ed è attualmente l’unico esame affidabile di screening al seno. Questo dev’essere molto chiaro! Al momento non esiste nessuna società scientifica che preveda l’ecografia come metodica di screening al seno, perché si è visto che ha un’affidabilità diagnostica veramente bassa rispetto alla mammografia. La Foncam (Forza operativa nazionale sul carcinoma mammario) prevede infatti l’ecografia come esame complementare, ovverosia: si parte con la mammografia dalla quale può sorgere il dubbio di un potenziale carcinoma al seno; solo a quel punto se è necessario può intervenire l’ecografia, che andrà ad analizzare la lesione risultando quindi un valore aggiunto all’esame mammografico.
L’ecografia eseguita a livello di screening generale per i carcinomi al seno, al momento, non è validata da nessuna società scientifica. Ripeto questo concetto che considero molto importante per il paziente: l’ecografia del seno ha un valore importante nella persona che si sente qualcosa di specifico (o dove la mammografia evidenzia qualcosa di dettagliato); in quel caso si mette la sonda nel punto preciso e si valuta se c’è una lesione solida, liquida e le caratteristiche della lesione stessa.
La metodica ecografica si può usare come guida per la manovra citoaspirativa: in questo contesto l’ecografia è importantissima, mentre l’ecografia di screening, a livello generale, per una valutazione senologica, al momento, non è avvallata da alcuna società scientifica e quindi non può affatto sostituire una mammografia, ma può solo integrarne successivamente la diagnosi”.

In caso di colica renale, che abitualmente provoca dolori piuttosto intensi, è efficace un esame ecografico per capire la causa di tali dolori? Come si può intervenire in questo senso?
“L’eco nella colica renale è un esame di primo livello; si vede se il rene è dilatato oppure no: se non è dilatato sta scendendo qualcosa di molto molto piccolo, se è dilatato sta scendendo di solito qualcosa di grosso e quindi occorre intervenire sull’ostruzione.
Il problema dell’eco nelle coliche renali è che è difficile localizzare il calcolo poiché è molto difficile riuscire a vedere tutto l’uretere: di solito si vede infatti il tratto iniziale e terminale, mentre il tratto intermedio di solito viene mascherato dal meteorismo intestinale. La sensibilità dell’eco sui calcoli renali è buona: parliamo di lesioni superiori ai 2-3 millimetri; la sabbia renale, invece, in grande onestà, non si vede; spesso viene identificata come degli spotiperecogeni al passaggio corticale-midollare e di solito, più che sabbia renale, si tratta delle arterie arciformi, però, rischiamo di andare su un altro discorso un po’ complicato. In parole povere la sabbia renale con l’eco è praticamente invisibile”.

A livello polmonare, l’ecografia può essere utile per le diagnosi di alcune patologie?
“Sì, qualcosa si vede. Viene utilizzata soprattutto in urgenza al pronto soccorso. Sicuramente è affidabile sui versamenti, su un ipotetico pneumotorace e su lesioni parenchimali; di solito però viene supportata da un’indagine radiologica, quindi un radiogramma e se il sospetto diventa importante si passa ovviamente alla Tc”.

Torniamo ai calcoli renali? L’ecografia riesce quindi a capire dove sono esattamente posizionati?
“Sì possono vedere con precisione, specialmente se sono nel tratto prossimale o nel tratto distale, mentre, come dicevo prima, nel tratto intermedio dell’uretere è sempre molto problematico vederli”.

Perché si effettuano esami con l’ecocolordoppler alle arterie renali?
“Per andare a vedere se esistono delle stenosi che possono essere responsabili dell’ipertensione e in base a quello si fa la diagnosi: si tratta di un esame particolarmente importante e particolarmente difficile perché le arterie renali sono piuttosto piccole, sono posizionate nel retroperitoneo quindi con parecchie strutture anatomiche al davanti e non ultimo spesso mascherate da problemi di meteorismo. Si tratta di esami che vengono eseguiti da persone molto esperte in questo campo che fanno spesso praticamente solo quello”.

I noduli maligni o benigni alla tiroide si individuano benissimo con l’ecografia

Quali patologie possono evidenziare eventuali esami ecografia alla tiroide e al capocollo?
“Diciamo che a livello del capocollo chiaramente tutti gli organi parenchimatosi sono evidenziati, quindi ghiandole salivari, linfonodi e tiroide si vedono molto bene con l’eco; si vedono le alterazioni della tessitura, come possono essere patologie flogistiche croniche delle ghiandole salivari; stesso discorso per la tiroide nonché tumefazioni linfonodali. Sulla base di alcuni caratteristiche ci si orienta sulla benignità o sulla malignità delle tumefazioni linfonodali stesse Insomma, si vede tutto quello che non è aria, quindi diciamo la laringe e ipofaringe chiaramente non si vedono , mentre tutto il resto si riesce a vedere”.

Se viene richiesto un esame tiroideo, con l’ecografia, si dovrebbero vedere chiaramente anche i noduli? È vero che molti di essi sono benigni?
“Assolutamente sì. I noduli si vedono chiaramente e quelli tiroidei sono numerosissimi: da quando abbiamo iniziato a fare esami ecografici abbiamo notato che una persona su cinque presenta noduli tiroidei senza sapere di averli; ringraziando Dio il 99,99% dei casi sono noduli banali; la tiroide è un organo che fa noduli, ma si tratta di noduli gozzigeni. Diventa invece più difficile sbilanciarsi sulla benignità o la malignità del nodulo: esiste una serie di caratteristiche morfologiche e colorimetriche che orientano , ma alla fine l’ago aspirato è spesso indispensabile, perché nessuno si fida a fare diagnosi soltanto su un’ecografia”.

L’ago aspirato va fatto sotto guida ecografica, vero?
“Sì, l’ago aspirato sotto guida ecografica è di una semplicità più unica che rara e soprattutto dà la certezza di aver biopsiato la zona che si vuole analizzare nel dettaglio, perché la punta dell’ago, sotto l’ecografo, si vede sempre”.

Quali altri esami interventistici si possono fare sotto guida ecografica?
“Sicuramente tutta la parte diagnostica citologica e istologica; quindi, tiroide, ghiandole salivari, fegato, pancreas, reni, retroperitoneo: se si vede qualcosa in eco di solito si riesce anche a biopsiare. Esiste poi tutta una serie di metodiche terapeutiche, che sono più complicate, che si usano in particolar modo a livello di fegato e reni, come le termoablazioni, esami che abitualmente si fanno in ospedale e in sala operatorie, mentre per le manovre citoaspirative non serve praticamente null’altro che la puntura e di solito la si fa anche senza anestesia, visto che il dolore è solo la forata”.

Quant’è importante l’esame ecografico a livello di ostetricia? È vero che già si può capire se un bambino avrà dei problemi semplicemente facendo un’ecografia?
“Io personalmente non me ne occupo, ma ci sono colleghi che già sulla base di misurazioni particolari sono in grado di quantificare la probabilità di patologie cromosomiche importanti”.

Esistono esami ecografici a domicilio? In quali casi si possono richiedere?
“Sono a conoscenza del fatto che qualche collega gira con macchine ecografiche portatili e di recente sono uscite macchine di ultima generazione che stanno in un trolley, ma a Reggio ancora non ne ho viste”.

Quanto si sono evolute le macchine ecografiche dalla loro nascita e dove potranno arrivare?
“Sì è passati da macchine nelle quali la cosa fondamentale era l’hardware, a strumenti nei quali è il software a fare la differenza. Anni fa, una macchina di medio livello costava 120-130 milioni di lire, oggi un ecografo discreto si aggira sui 40 mila euro. Una macchina di altissima fascia oggi va sui 70 mila euro, mentre anni fa costava oltre i 200 milioni di lire. A livello qualitativo, per quanto riguarda l’aspetto tecnico, sul bidimensionale, tra le macchine attuali e quelle di diversi anni fa, non ci sono poi differenze abissali. Nel corso del tempo sono usciti invece tanti elementi di indagine che prima non c’erano: verso la fine degli anni ’90, ad esempio, sono arrivate le macchine con il software per l’utilizzo del contrasto ecografico , che erano però appannaggio solo di macchine di altissima fascia, mentre oggi il contrasto lo può avere anche in uno strumento ecografico da 30 mila euro. Il contrasto ecografico , che si basa su microbolle, quindi assai diverso da quello delle metodiche pesanti leggi Tc e RM
Viene usato molto dai non radiologi, visto che i radiologi, avendo a disposizione anche la Tc e la RM spostano il paziente, in caso di dubbio all’eco, su tac o risonanza.
Anche perchè non ci sarà nessun chirurgo che opererà soltanto sulla base di un’eco.
In parecchi casi, però, il contrasto nell’eco è utile”.

In quali patologie?
“Sicuramente nelle nodulazioni epatiche è utilissimo, anche se poi spesso si ricorre ad esami con macchine più pesanti come la TC o la RM ma l’utilizzo del contrasto, con questo tipo di patologia, può essere un valore aggiunto. E’ invece importantissimo, a mio avviso, nella valutazione della stenosi proclusiva della carotide, perché se si tratta di una stenosi serratissima la velocità tende a zero e in questo caso va operata subito, mentre se si tratta di un’occlusione la si lascia stare, ma sono casi rari. Tradotti in soldoni, quando lavoravo in ospedale, facevo 40 eco con contrasto all’anno, mentre di eco ne facevo 20 al giorno”.

La statosi al fegato la si vede bene con un’ecografia?
“La si vede benissimo e ce l’hanno in tanti perché mangiamo tanto e bene e la steatosi arriva puntuale…”.

Cosa valuta invece un’ecocardiogramma?
“Di ecocardiogramma se ne occupano i cardiologi. Comunque un’ecografia cardiaca riesce a valutare morfologica del cuore, quindi patologie cardiache

Oltre alle carotidi si effettuano altri esami ecografici alle arterie?
“Tutti i vasi possono essere indagati, sia a livello venoso che arterioso. L’asse aortoiliacofemorale sia venoso che arterioso lo si valuta bene con un’ecografia”.

Può essere utile un esame ecografico in caso di gambe gonfie?
“Sì, perché si va a valutare se esiste un problema di insufficienza venosa. E’ un esame che gestisce spesso un chirurgo vascolare o un angiologo”.

Parliamo dei bambini. Qual è l’esame ecografico più importante?
“L’esame ecografico a livello della patologia pediatrica è senz’altro un esame di prima istanza ; tra l’altro viene scelto dai pediatri proprio per la sua precisione ed efficacia ed è inoltre un esame sicuro per la salute del paziente, in quanto non lo espone ad alcuna radiazione ionizzante; si tratta di un esame rapido, fondamentale nello studio della patologia dell’anca e nelle analisi di base della maggior parte delle patologie pediatriche”.